Postbus 23068                                                                                                                                                                                                                                                     6367 ZH Voerendaal                                                                                                                                    

Inschrijfformulier

Persoonlijke gegevens

Achternaam peuter:                                                                                                       

Voorletter(s):                                                                             Roepnaam:

Geboortedatum:                                                                          jongen/meisje    (doorhalen wat niet van toepassing is)

Samenstelling van het gezin:                                                        (totaal aantal personen invullen)

Gezinsplaats peuter: (oudste/2de enz.)                                              van                                                         kind(eren) (aantal invullen)

Nationaliteit:  moeder                                   vader                                                     peuter

Moedertaal: moeder                                     vader

Adres:

Postcode en woonplaats:                                                                                                                              Telefoonnummer thuis:

Naam en (mobiel) telefoonnummer: moeder:                                            vader:                                       

Naam en telefoonnummer in geval van nood:

E-mailadres:

Medische gegevens

Naam en telefoonnummer huisarts:

Doet uw kind mee aan het rijksvaccinatieprogramma:                    ja/nee    (doorhalen wat niet van toepassing is)

Medicijngebruik:

Allergieën:

Dieet:

Bijzonderheden:

Voorkeur groepsindeling   (s.v.p. uw voorkeur aangeven)

      Groepsindeling 1: tweejarigen (maandagmorgen - donderdagmorgen);      driejarigen: (maandagmorgen-  donderdagmorgen + dinsdagmiddag - woensdagmorgen)

         Groepsindeling 2: tweejarigen: (dinsdagmorgen – vrijdagmorgen);              driejarigen: (dinsdagmorgen – vrijdagmorgen + maandagmiddag – woensdagmorgen)                                                                          -----------------------------------------------------------------------------------------

 Administratieve gegevens (in te vullen door peuterspeelzaal)

Datum inschrijving:

Gewenste plaatsingsdatum:

Datum plaatsing:

Geplaatste dagdelen:          Maandag:              ochtend / middag                                                 Donderdag:           ochtend / middag

                                          Dinsdag :               ochtend / middag                                                 Vrijdag :               ochtend / middag

                                          Woensdag:            ochtend