|
Inschrijfformulier Persoonlijke gegevens Achternaam peuter: Voorletter(s): Roepnaam: Geboortedatum: jongen/meisje (doorhalen wat niet van toepassing is) Samenstelling van het gezin: (totaal aantal personen invullen) Gezinsplaats peuter: (oudste/2de enz.) van kind(eren) (aantal invullen) Nationaliteit: moeder vader peuter Moedertaal: moeder vader Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer thuis: Naam en (mobiel) telefoonnummer moeder: Naam en (mobiel) telefoonnummer vader: Naam en telefoonnummer in geval van nood: E-mailadres:
Medische gegevens Naam en telefoonnummer huisarts: Doet uw kind mee aan het rijksvaccinatieprogramma: ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is) Medicijngebruik: Allergieën: Dieet: Bijzonderheden
Administratieve gegevens (in te vullen door peuterspeelzaal) Datum inschrijving: Gewenste plaatsingsdatum: Datum plaatsing: Geplaatste dagdelen: Maandag: ochtend / middag Donderdag : ochtend / middag Dinsdag: ochtend / middag Vrijdag : ochtend / middag Woensdag : ochtend
|
