Postbus 230688                                                                                                                                                                                                                                                                    6367 ZH Voerendaal                                                                                                                                                                                                            

Inschrijfformulier Locatie Voerendaal

Persoonlijke gegevens

Achternaam peuter:  

Voorletter(s):  

Roepnaam:  

Geboortedatum:                 Jongen    Meisje

Samenstelling van het gezin (totaal aantal personen invullen):   

Gezinsplaats peuter (oudste/2de enz..) : van kinderen (aantal invullen)

 

Nationaliteit: moeder   vader    peuter

Moedertaal:  moeder   vader    peuter

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer moeder:   thuis   mobiel

Telefoonnummer vader:     thuis   mobiel

Naam en telefoonnummer in geval van nood:

E-mailadres (waarop u te bereiken bent): 

 

Medische gegevens

Naam en telefoonnummer huisarts:

Doet uw kind mee aan het rijksvaccinatieprogramma:      ja   nee    (aanvinken wat van toepassing is)

Medicijngebruik:

Allergieën:

Dieet:

Bijzonderheden:

 

Voorkeur groepsindeling  (s.v.p. uw voorkeur aanvinken)

  Groepsindeling 1

2 jarigengroep         Maandagmorgen – Donderdagmorgen

3 jarigengroep         Maandagmorgen – Donderdagmorgen  +  Dinsdagmiddag – Woensdagmorgen

 

  Groepsindeling 2

2 jarigengroep        Dinsdagmorgen – Vrijdagmorgen

3 jarigengroep        Dinsdagmorgen – Vrijdagmorgen  +   Maandagmiddag – Woensdagmorgen